In deze opinie zal ik de rol van gemeenten belichten. Met als hoofdvraag: waar liggen de juridische kaders voor beleidsvrijheid en maatwerk?
Wettelijk kader en tegenwettelijk beleid
Voor noodzakelijke medische kosten ligt de basis in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Artikel 15 lid 1 van de Participatiewet bepaalt dat geen bijzondere bijstand wordt verleend voor kosten waarvoor een voorliggende voorziening bestaat. Deze moet voor een belanghebbende toereikend en passend zijn. Omdat de Zvw zo’n voorliggende voorziening is handelt de gemeente in strijd met artikel 15 Participatiewet wanneer zij tandartskosten vergoedt. Dit is zelfs zo als de Zvw bepaalde kosten niet vergoed, omdat door de wetgever de bewuste keus is gemaakt dat het vergoeden van die kosten niet noodzakelijk is. Zie CRvB 3-12-2024, ECLI:NL:CRVB:2024:2375 en CRvB 26-11-2024, ECLI:NL:CRVB:2024:2313.
Soms is het toch mogelijk om voor deze kosten bijzondere bijstand te verlenen, mits de gemeente daarvoor beleid heeft opgesteld. Dit beleid wordt tegenwettelijk genoemd. Tegenwettelijk betekent dat het beleid in strijd is met de wet, maar ten gunste van belanghebbende.
Mag een gemeente tegenwettelijk beleid voeren?
Mag een gemeente bijzondere bijstand verstrekken voor tandartskosten, terwijl de wet dit uitsluit? Het antwoord is helder: de gemeente handelt in strijd met artikel 15 Participatiewet wanneer zij tandartskosten vergoedt. Toch gebeurt dit. Uit onderzoek van BS&F[1] in 2023 blijkt dat 69% van de gemeenten in de voorliggende drie jaar bijzondere bijstand voor mondzorgkosten heeft verstrekt. En dat mag ook, zolang het beleid in het voordeel is van de belanghebbende. Het tegenwettelijk beleid wordt niet getoetst aan het evenredigheidsbeginsel. Dat zou gemeenten kunnen dwingen nog verder in strijd met de wet te handelen om aan dat beginsel te voldoen. Wel wordt getoetst of de gemeente het beleid consistent uitvoert. Meer hierover lees je in de noot van mr. Lance op den Camp CRvB 15-5-2025, ECLI:NL:CRVB:2025:700.
Gemeenten voelen zich verantwoordelijk om belanghebbenden tegemoet te komen. Zeker nu de menselijke maat en maatwerk steeds meer worden toegepast binnen de Participatiewet.
Gemeentelijke praktijk: verschillen in beleid en uitvoering
Gemeenten voelen zich verantwoordelijk om belanghebbenden tegemoet te komen. Zeker nu de menselijke maat en maatwerk steeds meer worden toegepast binnen de Participatiewet. Het opstellen van duidelijke beoordelingskaders helpt daarbij. Zo kan er getoetst worden of het beleid eenduidig wordt uitgevoerd. Een belanghebbende moet namelijk aantonen dat, in zijn specifieke situatie en vanwege bijzondere omstandigheden waar de wetgever geen rekening mee heeft gehouden, de vergoedingen uit de Zorgverzekeringswet niet voldoende zijn.
De belangrijkste beoordelingscriteria van een aanvraag bijzondere bijstand voor tandartskosten zijn ‘onvoorzien’ en ‘medisch noodzakelijk’. Gemeenten vragen vaak om een offerte van de tandarts, inkomensgegevens en een toelichting op de medische noodzaak. De procedures, termijnen en bewijslast verschillen per gemeente. Ook de vergoedingsbedragen lopen uiteen. In sommige gemeenten ligt het maximum op €300 per jaar. In andere gemeenten worden noodzakelijke behandelingen tot €1.000 vergoed.
Let op: tekst loopt door onder afbeelding.
Zorgverzekeringswet en aanvullende verzekering
De basisverzekering biedt slechts minimale dekking. Preventieve tandartskosten voor volwassenen vallen daar meestal buiten. Sommige gemeenten vullen dat gat, al dan niet bewust, op met bijzondere bijstand. De gemeentepolis is het meest ingezette instrument: een collectieve aanvullende zorgverzekering voor minima.
Bijzondere bijstand kan aan belanghebbende worden verleend in de vorm van die collectieve aanvullende zorgverzekering of een premietegemoetkoming. Zie artikel 35 lid 3 Participatiewet.
Hoe gemeenten omgaan met de aanvullende tandartsverzekeringen verschilt enorm. De ene gemeente verplicht belanghebbenden om een aanvullende verzekering af te sluiten. De andere niet. Terwijl dit wel invloed heeft op de hoogte van de vergoeding. Vaak wordt alleen het bedrag vergoed dat niet door een (veronderstelde) aanvullende verzekering wordt gedekt. En is er geen aanvullende verzekering dan komt een belanghebbende vaak helemaal niet in aanmerking voor een vergoeding.
Gevolgen voor burgers
In de praktijk bestaan er grote verschillen. De ene gemeente vergoedt tandartskosten wel, de andere niet. Dit leidt tot rechtsongelijkheid. Stel: een belanghebbende heeft een wortelkanaalbehandeling nodig en geen aanvullende verzekering. In gemeente A ontvangt diegene een forse vergoeding. In buurgemeente B moet een vergelijkbare inwoner alles zelf betalen. In sommige gemeenten ligt het plafond op €300, elders worden medische noodbehandelingen tot wel €1000 vergoed.
Het krijgen van een vergoeding zou niet afhankelijk mogen zijn van de postcode van de inwoner.
Twee visies op gemeentelijk beleid
Veel gemeenten kiezen ervoor géén specifiek beleid op te stellen voor mondzorg. Daar ligt een duidelijke juridische reden onder. Artikel 15 Participatiewet stelt dat de zorgverzekering een toereikende voorliggende voorziening is.
Toch zijn er ook gemeenten die wel beleid opstellen. Daar zijn goede redenen voor:
- het maakt zichtbaar waar ruimte is voor maatwerk;
- het voorkomt willekeur;
- het maakt controle mogelijk.
Conclusie en toekomstperspectief
De juridische kaders zijn helder: mondzorg valt in beginsel buiten de bijzondere bijstand. Toch proberen gemeenten via maatwerk schrijnende situaties op te vangen. Daarbij stuiten ze op wettelijke grenzen en een gebrek aan duidelijke richtlijnen. Dit kan leiden tot willekeur en rechtsongelijkheid.
Harmonisatie is noodzakelijk. Een landelijke regeling voor schrijnende gevallen, gecombineerd met praktische uitvoeringskaders die zowel gemeenten als burgers houvast bieden. Op de korte termijn kan een beleidskader vanuit VWS of de VNG zorgen dat er duidelijke grenzen zijn. En een samenwerking tussen het rijk en gemeenten kan zorgen voor meer bestuurlijke afstemming en bijdragen aan rechtsgelijkheid.
Op de lange termijn vraagt dit om structurele herziening van het zorgverzekeringsstelsel. De huidige dekking schiet te kort. Zorginstituut Nederland heeft een kostenanalyse[2] gemaakt van vijf scenario’s om meer mondzorg voor volwassenen te vergoeden uit het basispakket van de zorgverzekering. De opname van één jaarlijkse controle voor volwassenen zou jaarlijks €137,3 tot €320,9 miljoen kosten. De herziening[3] van het zorgstelsel is gestart, maar eerste uitkomsten worden pas in 2028 verwacht. Tot die tijd blijven de juridische grenzen botsen met de maatschappelijke realiteit.
[1] Ongewenste-mijding-van-mondzorg-om-financiele-redenen.pdf
[2] Rapport – Kostenanalyse mondzorg volwassenen | Rapport | Zorginstituut Nederland
[3] Nota Herziening Zorgstelsel | Tweede Kamer der Staten-Generaal